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介绍院前使用硫酸镁作为急性中风的神经保护作用及使难治性心绞痛的冠状窦狭窄

硫酸镁在中风的临床前模型中具有神经保护作用,并且在中风发作后的早期人体中显示出具有可接受安全性的潜在疗效信号。神经保护剂的延迟启动阻碍了神经保护剂的早期3期试验。

方法

我们随机分配可疑中风患者,在症状发作后2小时内开始接受静脉内硫酸镁或安慰剂治疗。在患者到达医院之前,医护人员会开始加药,并在患者到达医院后开始24小时维持输液。主要结果是在90天时的残疾程度,以改良的Rankin量表的评分(范围为0到6,评分越高,表明残疾越大)来衡量。

结果

在1700名入组患者中(镁组为857名,安慰剂组为843名),平均(±SD)年龄为69±13岁,女性为42.6%,并且根据Loss Motor Motor Scale的平均治疗前评分严重程度(范围为0到10,得分越高表示运动功能障碍越严重)为3.7±1.3。合格事件的最终诊断是73.3%的患者患有脑缺血,22.8%的颅内出血和3.9%的中风症状。从上次得知患者无中风症状到开始研究用药输注之间的中位时间间隔为45分钟(四分位间距为35至62),并且74.3%的患者在接受研究用药输注之内症状发作后的第一个小时。镁组和安慰剂组之间,全球改良兰金评分表上90天残疾结果的分布没有显着变化(Cochran–Mantel–Haenszel检验,P = 0.28);镁组和安慰剂组在90天时的平均评分没有差异(每组2.7,P = 1.00)。在死亡率(镁组为15.4%,安慰剂组为15.5%,P = 0.95)或所有严重不良事件方面,两组间均无显着差异。

结论

院前开始使用硫酸镁治疗是安全的,并且允许在中风症状发作后2小时内开始治疗,但不能改善90天时的残疾结果。(由国家神经疾病和中风研究所资助; FAST-MAG ClinicalTrials.gov编号NCT00059332 。在新标签中打开。)

中风是全球第二大死亡原因,也是成人残疾的主要原因。不幸的是,目前所有基于再灌注的急性缺血性中风的疗法仅是中度有效的。1,2用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)进行治疗,这是经监管机构批准用于治疗急性缺血性中风的唯一药物治疗方法,只有不到一半的受治疗患者才能早期再灌注,只有在神经影像学检查后才能开始排除了脑出血,在美国仅2%至7%的急性缺血性中风患者使用。1个机械血栓切除术设备可改善患者预后,但在严重损伤累积后,必须比血栓溶解剂更晚地部署,并且它们仅在33%至37%的治疗患者中产生独立的功能预后。3,4

神经保护是一种有前途的治疗策略,可补充再灌注。神经保护剂可在缺血期间或之后中断介导脑组织损伤的细胞,生化和代谢过程。因为它们在出血性中风和缺血性中风患者中通常是安全的并且可能有益,因此原则上可以在进行脑成像之前(包括在院前环境中)给予神经保护剂,以稳定受威胁的组织,直到进行治疗或自发性再灌注。在涉及急性缺血性中风患者的随机对照临床试验中,已经测试了70多种神经保护剂,并且在明确的第3期试验中未显示出任何神经保护剂绝对有利。5但是,延迟治疗的关键因素阻碍了所有试验。尽管在发作后的前2小时内给予神经保护剂对中风的啮齿动物和灵长类动物模型最有益,但在此时间段内,尚无任何先前的神经保护剂临床试验招募任何患者。5,6

如果要在卒中患者中获得在实验室中明显的神经保护剂的显着益处,则在症状发作后立即开始潜在的神经保护疗法似乎至关重要。在该领域招募患者是在卒中的超急性期测试神经保护剂的一种有前途的方法。硫酸镁在多种中风动物模型中具有可靠的脑保护作用,同时具有血管舒张作用和直接的神经保护作用和神经胶质保护作用。7-9此外,镁是子痫和先兆子痫的标准治疗方法,其价格便宜,可广泛获得且易于管理,并且具有良好的不良事件特征。8,10硫酸镁在中风患者中的一项关键性试验显示,在发病后中位数7.4小时内服用该药无益处,但建议在发病后前3小时内对亚组的患者进行潜在疗效。11一项中试试验表明,院前开始使用硫酸镁是可行的并且通常是安全的,并且与院内开始相比,它可以使研究药物的启动加快2小时,12之后,我们进行了一项重要的开始硫酸镁治疗的试验症状发作后2小时内。

方法

研究设计与监督

卒中治疗镁现场管理(FAST-MAG)的3期试验是一项多中心,随机,双盲,安慰剂对照,关键的临床试验。加利福尼亚州洛杉矶市和奥兰治县的总共315名配备医护人员的救护车和60处接收医院的地点参加了这项研究。研究原理和方法的详细信息已在之前发布。13,14我们的假设是,现场医护人员启动神经保护剂硫酸镁可改善急性中风患者的长期功能结局。一项更广泛的系统目标是表明,在现场进行急性卒中患者的入组和治疗对于3期临床试验是一种切实可行的策略。

研究现场的执行委员会成员和研究人员(补充附录中的表S1 ,可在NEJM.org上找到本文的全文)设计了试验,收集了数据并进行了数据分析。这些研究人员保证数据和分析的准确性和完整性,并保证本报告对研究方案的准确性。和统计分析计划,请访问NEJM.org。该试验由美国国家神经系统疾病和中风研究所资助,该研究所任命了一个数据和安全监测委员会来监督该试验的进行。安全事件由独立的医疗监督员裁定。该研究方案已在每个院前和医院研究现场得到机构审查委员会的批准。

患者选择

如果年龄在40至95岁之间的患者符合疑似中风的条件,则可以使用改良的洛杉矶院前中风筛查(LAPSS)13,15来确定,并且如果该治疗可以在患者最后一次就诊后2小时内发生已知没有中风症状。附录中的表S2提供了研究纳入和排除标准的详细信息。使用改良的LAPSS评估可疑中风可确保所有患者入院时均出现运动障碍。中风的预处理严重程度通过洛杉矶运动量表(LAMS)进行评估,其得分范围为0到10,得分越高表明运动能力越弱。对于被运送到所有医院现场的患者,如果患者被认为有能力提供书面知情同意书,或者如果他们在现场,则需要获得其合法授权代表的书面知情同意书。此外,在运送到36个医院地点时,如果患者被认为不称职并且没有合法授权的代表在场,但与一个熟识他们的成年人在一起,则根据紧急研究法规中免于知情同意的规则允许入院。

随机化和治疗

患者按1:1比例随机分配接受硫酸镁或安慰剂输注。根据登记的救护车进行随机分组。每辆救护车一次装有一个学习工具包,其中包含下一个按排列顺序排列的任务。

硫酸镁或相匹配的安慰剂以15分钟推注方式静脉内给药,然后进行24小时维持输注。在主动治疗组中,推注剂量在15分钟内注入54毫升生理盐水中含有4克硫酸镁。维持输液包含16克硫酸镁,用240毫升0.9%的生理盐水稀释,以每小时10毫升的速度输注24小时。该领域的医护人员通过固定管腔大小的输液管开始推注剂量,该管腔自动实现重力驱动输液的速率控制。负荷剂量完成后,护士立即使用电子输液泵在急诊室开始维持输液。

伴随疗法遵循美国心脏协会和美国中风协会的国家实践指南。16,17缺血性中风患者可以在中风症状发作前的最后一个已知时间后4.5小时内通过静脉t-PA进行治疗,并可以使用美国食品药品管理局批准的神经血栓切除术设备。

结果

主要结果是中风后3个月,使用改良的Rankin量表评估的残疾程度。量表的分数范围是0到6,分数越高表示残疾越大。为了确保可靠的评分,评分者使用了Rankin重点评估。18岁对于主要分析,分析了经过修改的Rankin量表的所有七个级别的结果变化。根据Barthel指数(在0到100之间,范围越大,表示独立性越高),在第90天评估的其他结局指标包括日常​​生活活动水平;根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS;范围为0至42,得分越高,表明神经功能缺损越严重)的得分,神经功能缺损的程度;和整体功能结局,根据格拉斯哥成果量表的评分(GOS;范围为1到5,评分越高表示功能越差)。分级预先确定的第90天的次级终点包括良好的恢复(改良的Rankin评分为0或1,Barthel指数≥95,NIHSS评分为0或1,GOS评分为119例轻度或无残疾(Rankin评分修改为0或1),神经功能缺损(通过NIHSS评分评估),恢复良好(Rankin评分≤2,Barthel指数≥60,NIHSS评分≤8和GOS评分为1或2,同时使用整体检验统计数据分析结果,功能独立性(改良的兰金评分≤2)和死亡。

统计分析

在计算样本量时,我们预计治疗对脑缺血患者将是有益的,并且对于颅内出血或中风病患者具有中性作用。我们对样本量进行了一次临时调整,以考虑到入选的脑出血患者的比例高于预期,将计划的样本从1298例增加到1700例。13在脑缺血患者中,改良的Rankin量表的结局分布变化预计约为镁2期试验荟萃分析观察到的效果的70%。9主要功效评估检验了无效假设,即镁和安慰剂组在90天时改良的Rankin分数分布相同,而另一方面,镁组中分数分布的分布偏低的单侧选择有可能I型误差为0.05,II型误差的概率为0.20。使用O'Brien和Fleming型α支出功能进行了三项中期疗效分析。使用Cochran–Mantel–Haenszel检验评估了主要假设,并调整了卒中的基线严重程度(LAMS评分为0至3比4或5),年龄(<70岁vs≥70岁),是否存在中风前残疾,以及正在招募的救护车的地理区域。主要假设的P值是单边的;

结果

研究患者

在2005年1月至2012年12月之间,总共对1700例患者进行了随机分组:硫酸镁组857例,安慰剂组843例。补充附录中的图S1 显示了患者的筛查,随机分配,治疗和随访。

表1.

基线时患者的特征。

两个研究组的人口统计学和临床​​特征相似(表1)。平均(±SD)年龄为69±13岁,其中42.6%的患者为女性。合格事件的最终诊断为:脑缺血73.3%,颅内出血22.8%,中风症状3.9%。术前LAMS评分平均为3.7±1.3。同意方式为:1017例患者(59.8%)来自患者的明确书面知情同意; 662例(38.9%)情况下来自合法授权代表的明确书面知情同意;以及是21(1.2%)。

表2.

时间间隔。

关于快速向患者提供研究干预的系统目标,从中风症状发作前的最后一个已知时间到开始研究药物输注的中位时间为45分钟(四分位间距为35至62)(表2)。总体而言,有74.3%的患者在症状发作后的前60分钟内接受了研究药物,在接下来的60分钟内接受了24.7%的患者。

主要结果

图1.

根据改良Rankin量表的评分,镁和安慰剂组在90天时的功能结局。

在镁组和安慰剂组之间,全球改良兰金评分表上90天残疾结果的分布没有显着变化(根据Cochran–Mantel–Haenszel检验,P = 0.28)(图1)。同样,镁组和安慰剂组在90天时的改良兰金量表平均得分无差异(每组2.7,P = 1.00)。

次要结果

表3.

三个月的次要疗效和安全性结果。

相对于五个预先指定的二次90天疗效终点,即优异的恢复,极少或没有残疾,神经系统缺陷,良好的恢复和功能独立性,未见硫酸镁疗法的益处(表3))。在根据卒中类型(脑缺血与颅内出血),t-PA伴随治疗(是与否),卒中症状发作时间定义的预先指定的亚组中,分析未显示出根据基线协变量的治疗效果异质性治疗时间(≤60分钟vs. 61至120分钟),年龄(<70岁vs.≥70岁),性别,种族和中风的严重程度(LAMS评分为0至3 vs. 4或5)。修改后的Rankin分数在所有七个级别上的分布中均可以看出效果的均一性,并且当修改后的Rankin分数被分为0或1对2至6(图补充附录中的图S3 )以及0对2对3对3 时,也可以看到效果的均一性。6。

安全

在整个队列中,90天死亡率为15.5%,初始脑缺血的症状性出血转化率为2.7%,无症状性出血转化率为6.3%。在两个研究组之间,这些比率没有显着差异。

镁组和安慰剂组之间的严重不良事件发生率无显着差异(总体(51.2%对50.1%,P = 0.67)(表3))或根据主要器官组进行评估(补充表S3)附录)。在负荷剂量输注15分钟结束时和维持剂量开始后的20小时到32小时之间,镁组的收缩压稍低于安慰剂组(≤3 mm Hg)(维持剂量开始后24小时输注),但不从第1小时到第16小时(补充附录中的表S4 )。

尽管有标准的药物治疗方法,许多不适合进行血运重建的冠心病患者仍患有难治性心绞痛。球囊可扩张,不锈钢,沙漏形的冠状窦减少装置可引起局灶性狭窄并增加冠状窦的压力,从而将血液重新分配到缺血性心肌中。

方法

我们随机分配了104例加拿大心血管学会(CCS)III级或IV级心绞痛(级别从I至IV,其中较高的级别表示由于心绞痛导致的身体活动受到更大限制)和心肌缺血的患者,这些患者不适合进行血运重建,植入装置(治疗组)或假手术(对照组)。主要终点是在6个月时至少有2种CCS心绞痛改善的患者比例。

结果

在治疗组中,35%的患者(52名患者中的18名)与对照组的15%(52名患者中的8名)相比,在6个月时至少改善了2种CCS心绞痛等级( P = 0.02)。与对照组的42%(52/22)相比,该装置还与治疗组71%(52/37)的至少一种CCS心绞痛类别改善相关。 0.003)。与对照组相比,治疗组通过西雅图心绞痛问卷评估的生活质量得到了显着改善(100分制的改善,分别为17.6和7.6分; P = 0.03)。通过多巴酚丁胺超声心动图评估,运动时间的改善或壁运动指数的平均变化在组间无显着差异。在六个月后 治疗组中1例患者发生心肌梗塞;对照组中有1例死亡,3例发生心肌梗塞。

结论

在这项小型临床试验中,冠状窦减少装置的植入与难治性心绞痛患者的症状和生活质量的显着改善有关,这些患者不宜进行血运重建。(由Neovasc资助; COSIRA ClinicalTrials.gov编号NCT01205893 。在新标签中打开。)

尽管药物治疗,但越来越多的严重和弥漫性阻塞性冠状动脉疾病患者不适合进行血运重建,但它们却使心绞痛变得虚弱。1-3全世界难治性心绞痛的患病率正在增加,因此需要新的治疗选择。4

图1.

冠状窦减压系统。

用于经皮植入冠状静脉窦的腔内,球囊扩张,不锈钢,沙漏形装置(Reducer,Neovasc)可引起局灶性狭窄,从而导致冠状窦压力升高,从而缓解心绞痛(图1)。一项涉及15名难治性心绞痛患者的非随机首次人体研究表明,使用该设备进行了治疗后,心绞痛类别有了显着改善。5在随访的3年中保持了这种临床益处,通过计算机断层摄影(CT)血管造影记录了所有器械的通畅性,并且没有器械迁移的证据。6最近,据报道有21位接受了该装置的患者的预后,显示出心绞痛症状的改善和局部缺血的客观测量。7

针对难治性心绞痛的新疗法的开发不仅应着重于降低死亡和心肌梗塞的风险,而且应着重于减轻心绞痛和改善生活质量。8用于治疗难治性心绞痛的冠状窦减轻剂(COSIRA)试验检查了冠状窦减轻装置的植入能否有效改善患有可逆性心肌缺血证据且未考虑的阻塞性冠状动脉疾病患者的心绞痛症状成为血运重建的候选人。

方法

研究设计与监督

我们进行了这个阶段2的多中心,随机,双盲,假手术对照临床试验,以测试冠状窦复位装置的安全性和有效性。该试验在11个临床中心进行,并由Neovasc赞助。试用协议,可在NEJM.org上获得本文的全文,该文章由学术作者设计,并得到了赞助商的建议。数据由赞助商支付的合同研究组织收集,管理和分析。学术作者有权完全访问数据,并对数据和报告的分析的准确性和完整性以及报告对试验方案的真实性承担全部责任。六位学术作者撰写了手稿的初稿,并决定将手稿提交出版。

该试验由独立的协调中心,指导委员会,临床事件委员会以及数据和安全性监视委员会监督(请参阅补充附录,可在NEJM.org上找到)。研究方案和修正案,以及知情同意书,均由每个国家的相关国家主管部门和每个参与中心的独立道德委员会审查和批准。这项研究是按照《赫尔辛基宣言》的规定进行的。所有患者入组前均提供书面知情同意书。

研究患者

以前曾详细报道过COSIRA试验的纳入和排除标准9,并列在补充附录中。如果患者年龄超过18岁,并且患有加拿大心血管协会(CCS)的III级或IV型心绞痛(从I级到IV级,则较高级别的患者表明由于心绞痛),尽管在筛查前已努力通过药物治疗控制症状至少30天。医学疗法包括以最大耐受剂量使用的β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,尼可地尔,伊伐布雷定,以及短效和长效硝酸盐。10 所有参与者都必须有可逆性心肌缺血的证据,并且左心室射血分数必须超过25%。

根据每个机构的心脏小组在回顾最近的冠状动脉造影视频时所决定的,只有不被认为不适合进行冠脉血运重建的患者才有资格参加研究。11例患者,如果他们最近接受过血运重建手术(≤6个月),近期患有急性冠状动脉综合征(≤3个月)或在右心脏放置了永久性起搏器或除颤器导线,则将其排除在外。

随机和干预

符合入选标准的候选人在计划的干预措施之前,先进行了右心导管检查,并进行了冠状静脉窦造影检查。仅具有适合于植入该设备的冠状窦解剖结构的患者才有资格接受随机分配(有关作为排除标准的解剖学特征列表,请参阅补充附录)。

使用计算机生成的随机分配序列,以1:1的比例对参与者进行随机分配,以进行器械植入(治疗组)或假手术(对照组)。研究作业隐藏在不透明编号的密封信封中。在分配研究组之前,分配顺序一直处于隐藏状态。9

在整个6个月的研究期内,所有参与者均未意识到研究任务。尽管进行植入的医师知道研究任务,但负责评估随访时心绞痛类别的研究人员,所有核心实验室人员,进行分析的生物统计学家以及临床事件委员会的成员均未了解。

装置设计与植入

我们评估的冠状静脉窦减少装置由不锈钢制成,并且可以在一个单一模型中使用,以适应各种解剖结构。它的直径随着具有沙漏形状的半顺应性球囊的膨胀压力而膨胀,并且该装置符合冠状窦的锥形解剖结构(图1)。

在两个研究组中,在手术前至少1周和手术后6个月给予双重抗血小板治疗。随机分配至治疗组的患者在植入时接受静脉内肝素治疗。为参加者提供了播放音乐或有意识的镇静作用的头戴式耳机,以掩盖房间中有关随机化和程序的对话。指示执行植入的医生在设备植入和假手术过程中表现相似,包括每位患者花费相似的手术时间,而与患者的研究任务无关。

将6法诊断导管插入右心房。测量并记录右心房压。然后将导管插入冠状窦,并获得30度左前斜角的血管造影照片。根据血管直径确定植入位置。避免了侧枝分叉。

在分配给对照组的参与者中,未进行其他侵入性操作。在分配给治疗组的参与者中,将预成形的9法制导尿管引入冠状窦,并使用扩张装置直径与冠状窦的1.1:1.0比率将装置植入所选部位。直径。进行植入后血管造影以确保适当的植入。

研究终点

预先设定的主要终点是从基线到手术后6个月,两个或多个CCS心绞痛类别改善的患者比例。次要终点包括从基线到6个月改善一种或多种CCS类别的患者比例,以及使用症状受限压力测试评估的运动耐受性。12,13

在基线和6个月时,通过多巴酚丁胺超声心动图评估在应激和静止时的心脏局部壁运动。定量分析多巴酚丁胺在静息时和峰值输注期间16个壁节段的运动(得分为1表示正常,2个运动减退,3个运动失调,4个运动障碍和5个动脉瘤),14个和壁运动得分的总和将心肌节段的“运动”除以节段的数量,以提供壁运动指数。还使用归因于左冠状动脉区域的11个节段,计算了左冠状动脉的修正壁运动指数。

使用西雅图心绞痛问卷调查了与心绞痛相关的生活质量,该问卷是一项19项问卷,用于测量与冠状动脉疾病相关的五个健康状况域:心绞痛稳定性,心绞痛发作频率,身体限制,治疗满意度和生活质量。分数范围从0到100,分数越高表示症状越少,健康状况越好。15

评估了技术和程序上的成功,并记录了围手术期和非手术不良事件。终点评估的详细信息在补充附录中提供。

统计分析

成立了一个独立的数据和安全监视委员会,以监视和评估患者的安全性,以便确定任何临床相关趋势并相应地向指导委员会提供建议。由合同研究组织提供给数据和安全监控委员会的中期分析是在30名患者完成30天的随访以及50%最初计划的队列完成6个月的随访之后进行的。

该研究被设计为具有80%的能力来检验双向假设(在I型错误水平为0.05的情况下),即分配给治疗组的40%的参与者将改善两个或更多个CCS心绞痛类别,因为相比之下,分配给对照组的参与者只有15%。由于设备可交付性的不确定性,假定研究撤回或随访失败率为10%。根据这些假设,我们计算出需要招募124名参与者。由于完成入组的时间比预期的要长,并且随访的退出或丢失率低于预期,因此,发起人选择在104位患者接受随机分组后停止入组。当决定停止注册时,申办者不知道未盲目的端点数据;随机代码由合同研究组织持有。

连续变量被适当地描述为均值和标准差或中位数和四分位数范围。将组间均值差异与成对的学生t检验进行比较。分类变量以比例表示,并根据需要与Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行比较。对于次要终点的连续变量,在校正基线差异后,使用协方差分析比较治疗组和对照组患者从基线到6个月的基线变化。所有疗效分析均按照意向性治疗原则进行。安全性分析包括所有接受随机分组的患者,根据收到的实际治疗进行。P值小于0.05被认为表明统计学意义。没有计划针对多个比较的I型错误调整。所有分析都是使用SPSS软件版本21(IBM)进行的。

结果

基线特征

表1.

患者特征

从2010年4月至2013年4月,共有104例患者入选该试验;52名患者被分配到治疗组,52名被分配到对照组。患者的平均(±SD)年龄为67.8±9.4岁(范围35至87),其中81%的患者为男性。研究人群的特征是高风险因素和共存疾病(表1)。

该装置已成功植入随机分配给治疗组的52位患者中的50位(96%)中。在2例患者中,由于冠状窦中的静脉瓣无法与器械交叉而导致植入失败。

功效终点

图2.

根据研究组,加拿大心血管学会(CCS)心绞痛类别的变化。

图3.

根据研究组,基线和随机分组后6个月的CCS心绞痛分类。

所有104例患者均可获得有关CCS心绞痛类别的基线和随访信息。在治疗组中,共有52名患者中的18名患者和在对照组中有52名患者中的8名,至少有两种CCS等级得到改善(35%比15%,P = 0.02)(图2A)。治疗组在随访6个月后,平均CCS等级从基线的3.2±0.4降低至2.1±1.0,而对照组从3.1±0.3降低至2.6±0.9(P = 0.001) (图2B)。在治疗组中,71%的患者(52名患者中的37名)至少改善了一种CCS等级,而对照组中这一比例为42%(52名患者中的22名)(P = 0.003)(图2A和图2B)。3)。

用西雅图心绞痛问卷调查所得的生活质量,治疗组改善了17.6分,而对照组则提高了7.6分(P = 0.048)。两组在心绞痛稳定性改善(18.1 vs. 8.3分,P = 0.16)或心绞痛发生频率(15.3 vs. 11.0点,P = 0.44)方面无显着差异(补充附录表S1 )。

在基线时,治疗组的平均总运动时间为441±191秒,对照组为464±257秒。在随访的6个月中,治疗组的平均运动时间延长了59秒(13%),而对照组的平均运动时间延长了4秒(1%)(P = 0.07)。治疗组平均ST段压低1mm的时间延长了49秒(13%),而对照组则延长了18秒(4%)(P = 0.41)(补充附录表S2 )。

两组之间从多巴酚丁胺应力超声心动图评估的壁运动指数从基线到6个月的变化以及左冠状动脉改良应力壁运动指数的变化在两组之间没有显着差异。壁运动指数在治疗组中提高了14%,在对照组中提高了8%(P = 0.20)。治疗组左冠状动脉改良应力壁运动指数提高了13%,而对照组则提高了3%(P = 0.06)(补充附录表S3 )。

安全终点

治疗组中一名患者发生了围手术期心肌梗塞。其他围手术期严重不良事件包括治疗组不稳定型心绞痛和克罗恩氏病(每例一名患者),对照组不稳定型心绞痛和上腹痛(每例一名患者)。

50例接受该装置的患者中有32例(64%)和54例未使用该装置的患者中有37例(69%)报告了至少一项不良事件(P = 0.68)。总体而言,治疗组报告了76个不良事件,而对照组报告了93个。

对照组中有3例心肌梗死和1例死亡(由于在第118天出现多器官衰竭),而在治疗组中有1例是围手术期心肌梗死,无死亡。在试验中有34例严重不良事件(治疗组10例,对照组24例)。围手术期严重不良事件和其他严重不良事件的完整清单分别显示在附录 S中的表S4和S5中。

图4.

6个月时冠状窦的装置的代表性CT血管造影照片。

在接受植入物的50例患者中,有36例进行了CT血管造影,没有证据表明任何患者都有器械迁移或闭塞的情况。图4示出了在植入装置6个月后进行的代表性CT血管造影研究的纵向视图和一系列截面图。

讨论区

我们评估了冠状窦减少装置作为难治性心绞痛患者的一种新疗法。在晚期冠状动脉疾病患者中,该设备的植入显着优于假手术,以改善晚期冠状动脉疾病的患者,这些患者不需进行血运重建,且疾病对标准药物治疗无效。在治疗组中,在6个月(主要终点)时,至少有2种CCS心绞痛类别的减少是对照组的2.4倍。尽管在预定的次要终点方面动力不足,但该试验显示,与对照组相比,治疗组至少有一种CCS分级改善和生活质量改善的患者比例更高。

难治性心绞痛的患病率持续上升,这是由于其与西方工业化国家的人口老龄化以及缺血性心脏病患者的预期寿命增加有关。该组患者需要专注于缓解心绞痛和改善生活质量的治疗选择。4,8,11,16

尚不清楚增加心绞痛冠状动脉窦压力的有益作用的生理学原理。1954年,贝克和雷宁格(Beck and Leighninger)描述了一种冠状窦部分闭塞的手术方法,该方法可减轻心绞痛,改善功能等级并降低死​​亡率。17-21最普遍提出的获益机制是募集冠状动脉侧支血流,并从缺血程度较小的心外膜重新分配到缺血性心内膜。22-26

我们的假对照临床试验旨在控制患者和研究者对终点解释的偏见。单独使用安慰剂干预可以导致心绞痛症状和运动时间的显着改善。27-32在一项针对心绞痛的经心肌激光血管血运重建研究中,注意到了明显的安慰剂作用,对照组的运动时间和心绞痛症状改善了30%。33因此,在我们的试验中,采取了广泛的预防措施,以使进行随访的患者和研究人员不会意识到研究任务。

我们的研究没有统计学上的能力通过诸如压力测试或壁运动指数等客观测量手段来检测缺血的改善。为了证明这种益处,有必要进行更大的试验。自从这项研究计划以来,诸如磁共振成像和正电子发射断层扫描等具有更好保真度以检测心肌缺血改善的工具已经变得越来越普遍,并且将成为在冠状窦减少的三期研究中使用的有吸引力的方法。设备。

总之,这项小型的双盲,随机,假对照试验表明,冠状窦减少装置可减轻心绞痛致残性心绞痛患者的症状,并改善其生活质量。

由Neovasc支持。

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